醫(yī)保是民生保障的重要內(nèi)容，但不是所有就醫(yī)都能醫(yī)保報銷。近日，郾城區(qū)人民檢察院發(fā)現(xiàn)一起醫(yī)保基金領(lǐng)域監(jiān)督線索。8月2日，該院向相關(guān)部門宣告送達了醫(yī)保基金領(lǐng)域的社會治理檢察建議書。

在“檢護民生”專項行動中，郾城區(qū)人民檢察院聚焦醫(yī)保領(lǐng)域，積極開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治，通過向相關(guān)部門調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)，運用醫(yī)保基金支付管理案件監(jiān)督模型，對全區(qū)違規(guī)醫(yī)保報銷線索進行篩查。

通過數(shù)據(jù)分析，檢察官發(fā)現(xiàn)梁某某違規(guī)醫(yī)保報銷。2023年3月，梁某某因退貨問題與某購物廣場工作人員發(fā)生廝打，造成眼部和手部受傷。住院期間，梁某某未如實告知醫(yī)院受傷原因，直接通過居民醫(yī)保對醫(yī)療費用進行了報銷。

“梁某某的情況屬于第三方責(zé)任，不在醫(yī)保報銷范圍。第三方責(zé)任就是由第三方原因?qū)е虑矣傻谌截撠?zé)的情況，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用等，醫(yī)保不報銷。比如打架斗毆，其產(chǎn)生的醫(yī)療費用應(yīng)由相關(guān)的責(zé)任人來承擔(dān)。”承辦檢察官說。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)廣大群眾的切身利益，任何人不得侵占。梁某某違規(guī)報銷醫(yī)療費用，致使國家醫(yī)保基金流失，國有財產(chǎn)受到侵害。

對此，7月24日，郾城區(qū)人民檢察院依職權(quán)對該案進行立案調(diào)查。8月2日，該院向相關(guān)部門制發(fā)社會治理檢察建議書，建議該部門依法履行醫(yī)療保障基金監(jiān)管職責(zé)，加大執(zhí)法力度，對違規(guī)違法使用醫(yī)保基金行為開展專項整治。

“我們一定嚴(yán)格按照檢察建議的要求，對醫(yī)保基金管理中存在的問題進行逐項整改，加強監(jiān)管，彌補工作中的漏洞。”收到檢察建議書后，相關(guān)部門負責(zé)人表示。

檢察官提醒，以下六種情況醫(yī)保不予報銷

一、工傷事故不報銷

如果在工作中發(fā)生事故，被認(rèn)定為工傷的，應(yīng)由社會保險中的工傷保險承擔(dān)，醫(yī)保不再重復(fù)報銷。

二、第三方責(zé)任不報銷

由第三方原因?qū)е虑矣傻谌截撠?zé)的情況，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用等，醫(yī)保不報銷。如交通事故、打架斗毆等，其產(chǎn)生的醫(yī)療費用由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)，具體責(zé)任人則由相關(guān)部門或機構(gòu)來認(rèn)定。

如果不是第三方全責(zé)，先由第三方責(zé)任人按規(guī)定予以賠償，剩余部分醫(yī)保按規(guī)定補差。如果不能明確第三方的身份，或者發(fā)生第三方逃逸、不承擔(dān)責(zé)任的情況，醫(yī)保基金可先進行報銷處理，再找第三方進行追責(zé)。

三、非醫(yī)保目錄不報銷

基本醫(yī)保保障的是基本醫(yī)療需求，是有一定限制的。除了設(shè)置有起付線和封頂線，還專門設(shè)定了醫(yī)保的三大目錄。三大目錄以外的藥品、醫(yī)用耗材、項目等，醫(yī)保均不報銷，如整形、美容、減肥等產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

四、公共衛(wèi)生服務(wù)不報銷

由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向全民提供的預(yù)防、控制疾病的公益性服務(wù)，如一類疫苗接種、傳染病防治、健康教育等，基本是由國家公共衛(wèi)生費用支付，所以醫(yī)保不報銷。

五、境外就醫(yī)不報銷

境外就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保是不予報銷的。

六、非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)不報銷

在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用（除急診外），醫(yī)保不予報銷。

記者 薛宏冰 通訊員 萬 璐